Entenda as regras para reembolso integral de despesas médicas e os obstáculos enfrentados por famílias de autistas
O reembolso de despesas médicas por planos de saúde é um direito garantido por lei, mas ainda gera muitas dúvidas e controvérsias. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem se posicionado sobre o tema, buscando esclarecer os limites e a obrigatoriedade do reembolso em diversas situações.
Decisão do STJ garante reembolso integral em caso de omissão da operadora
Em 2023, o STJ decidiu que o beneficiário tem direito ao reembolso integral do tratamento quando a operadora do plano de saúde se omite em indicar um prestador de serviço da rede credenciada. “Se o contrato não tiver cláusula de reembolso, o beneficiário só pode pedir reembolso se não houver profissional ou clínica credenciados no município ou meio de transporte para uma cidade próxima que tenha o médico ou clínica necessários”, explica a advogada Ohana Galvão, especialista em direito da saúde.
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Contratos com reembolso e limites de cobertura
Existem contratos que permitem a livre escolha do médico ou clínica, mas com reembolso limitado a um valor predefinido. “Nesses casos, a operadora deve informar ao consumidor quais procedimentos ou especialidades permitem a livre escolha”, detalha Ohana.
Tratamentos para autismo e a luta por cobertura
Um dos grandes desafios enfrentados pelas famílias de pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA) é a garantia de cobertura adequada pelos planos de saúde. A contadora Andreza Maria Ferreira Oliveira, mãe de um menino autista, relata as dificuldades que enfrentou para conseguir atendimento e reembolso para o tratamento do filho. “A maioria dos psiquiatras infantis não está aberta a novos casos, principalmente quando se trata de TEA”, conta.
Decisão do STJ garante cobertura multidisciplinar, mas obstáculos persistem:
Em 2023, o STJ decidiu que o tratamento multidisciplinar para TEA deve ser coberto pelos planos de saúde, incluindo sessões de musicoterapia. No entanto, ainda há muitas negativas e dificuldades na obtenção da cobertura integral, como relata o advogado Marcelo Depicoli Dias. “São comuns situações em que os planos cessam o pagamento depois de algum tempo e deixam os pais em situação complicada”, afirma.
Como pedir reembolso
Para solicitar o reembolso, o beneficiário deve preencher um formulário da operadora e anexar os comprovantes de atendimento e notas fiscais. Em caso de recusa, é possível recorrer à Justiça.
Pontos importantes
- As operadoras não são obrigadas a reembolsar procedimentos fora do rol da ANS ou sem justificativa médica.
- A resolução normativa 539/2022 da ANS define a cobertura de algumas terapias para TEA, mas o rol não é taxativo.
- É preciso comprovar a eficácia do tratamento com base em evidências científicas para que seja coberto fora do rol.
Da redação com informações do Brasil 61
